予約フォーム

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メール予約について

ホームページからのメール予約については、7日以降の診療日をご指定ください。
前日の予約日は対応できませんので、あらかじめご了承ください。

当クリニックでは、初診の方の受付をオンラインで行うことができます。
初めてのご来院でもすぐ診察に入ることが出来ます。症状をなるべく具体的にお書きいただきますと、よりスムーズに診察に入れますので、ご協力ください。
送信されたメールはかならず目を通し24時間以内にメールまたはお電話にてお返事させていただきます。

※メール予約の際は余裕を持ってご相談下さい。
また、当日の予約、または予約の変更はメールではなくお電話でお願いいたします。

下記、注意事項を必ずご確認ください。

【注意事項】
◎ ホームページからの当日及び翌日(休診日を除く)の予約は承っておりません。例えば、水曜日に予約
する場合、水曜日(当日)、木曜日(休診日)、金曜日(休診日を除いた翌日)の予約指定ができません。

◎ お急ぎの方は直接お電話にてご予約ください。
◎ 当メールは予約完了のメールではありません。改めて当院より予約確認のお電話をさせて頂き
予約完了となります。
◎ 当院からの返信メールが無い場合はメールアドレスを間違えて記入した可能性があります。
この場合、予約は無効となってしまいます。
お名前(必須)
年齢
メールアドレス (必須)
電話番号(必須)
希望予約日時(必須)
木、日、祝日は休診日となっています。ご予約の際は、診療日のご確認をお願いいたします。(ただし祝日のある週は木曜日は診療いたします)
受診希望・相談内容  一般治療 定期健診 虫歯予防 クリーニング ホワイトニング セラミック 矯正 インプラント 入れ歯 口臭・歯周病 顎関節・噛み合わせ 親知らず セカンドオピニオン(治療相談) その他
症状 お口の状態を具体的(歯が痛い、歯肉が腫れた)のようにお書き下さい。
また、特にご要望がありましたらお書きください。

フォームの送信完了直後に自動返信メールが送信されますのでご確認ください。
自動返信がされない場合は、ご登録いただいたメールアドレスが間違っている場合がございます。